Contoh Surat Pernyataan

Dalam dunia korespondensi, Anda pasti mengenal surat pernyataan.

Jenis surat ini dibuat oleh satu pihak dan ditujukan kepada pihak lain dan bertujuan untuk memberikan pernyataan atau kesanggupan pihak pertama sesuai yang dipersyaratkan oleh pihak kedua.

Surat pernyataan umumnya bersifat formal dengan berbagai informasi sesuai kebutuhan.

Jenis surat pernyataan yang sangat beragam mungkin membuat Anda merasa kebingungan ketika harus membuat salah satu jenis surat.

Tidak perlu khawatir, kini telah tersedia berbagai contoh surat pernyataanuntuk berbagai keperluan sehingga memudahkan Anda untuk membuat surat pernyataan sesuai kebutuhan, misalnya surat pernyataan belum menikah atau surat pernyataan bebas narkoba.

Contoh Surat Pernyataan

Untuk Anda yang sedang mencari referensi dan contoh untuk membuat surat pernyataan, berikut ini terdapat puluhan jenis surat pernyataan yang bisa Anda gunakan sesuai kebutuhan.

Dengan melihat contoh tersebut, Anda hanya perlu mengganti informasi sesuai dengan data pribadi dan keperluan yang diinginkan.

1. Contoh Surat Pernyataan CPNS

contoh surat pernyataan CPNS bagus

Surat pernyataan CPNS merupakan salah satu persyaratan yang harus dilengkapi oleh calon peserta ujian CPNS.

Surat ini biasanya berisi pernyataan tidak pernah dipidana, tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat, mempunyai kualifikasi pendidikan yang sesuai, sehat jasmani dan rohani, dan lain sebagainya.

Surat ini biasanya memerlukan materai 6.000 agar memiliki kekuatan hukum. Apabila dikemudian hari pembuat surat terbukti tidak jujur, maka jalur hukum dapat ditempuh.

Berikut contoh surat pernyataan CPNS yang biasa digunakan oleh pelamar untuk memenuhi persyaratan administrasi.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini, pelamar tes CPNS Daerah Kabupaten Bantul:

Nama: Budiawan
Tempat/Tanggal Lahir: Bantul, 3 Maret 1993
Nomor KTP: 3404046301930002
Agama: Islam
Pendidikan Terakhir: S-1
Jabatan yang dilamar: Guru
Alamat Lengkap: Jl. Manding No. 34 Bantul Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

  1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan karena melakukan tindak pidana dengan pidana kurungan 2 (dua) tahun atau lebih,
  2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak hormat sebagai pegawai swasta,
  3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, TNI, POLRI, atau siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah,
  4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik,
  5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai jabatan yang dilamar,
  6. Sehat jasmani dan rohani,
  7. Tidak terlibat penyalahgunaan narkotika dan obat-obatan terlarang,
  8. Tidak bertato dan tindik anggota badan selain telinga,
  9. Menerima ditempatkan dimanapun, diseluruh daerah Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang salah/tidak benar, saya dengan lapang dada menerima semua keputusan panitia untuk membatalkan partisipasi atau kelulusan pada seleksi CPNS daerah Kabupaten Bantul Tahun 2019. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bantul, 02 September 2018
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6.000

Budiawan

2. Contoh Surat Pernyataan Kerja

contoh surat pernyataan kerja freelance

Ketika melamar sebuah pekerjaan di perusahaan atau instansi tertentu, biasanya dibutuhkan persyaratan surat pernyataan kerja.

Surat ini berisi berbagai pernyataan seperti tidak terikat kontrak dengan perusahaan lain, siap ditempatkan di mana saja, tidak akan mengundurkan diri, dan lain sebagainya sesuai dengan yang ditetapkan oleh perusahaan.

Berikut ini contoh surat pernyataan kerja.

SURAT PERNYATAAN KERJA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Muhammad Ansori
Tempat, Tanggal Lahir: Pidie, 5 Mei 1989
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Alamat: Jl. Mangga Besar No. 130 Pidie, Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa:

  1. Saat ini sedang tidak terikat kontrak dengan perusahaan atau instansi lain,
  2. Berstatus belum menikah,
  3. Sanggup ditempatkan di cabang perusahaan di seluruh Indonesia,
  4. Bersedia terikat kontrak selama 2 tahun,
  5. Bersedia tidak mengundurkan diri selama masa pelatihan,

Demikian surat pernyataan ini dibuat sungguh-sungguh tanpa paksaan. Apabila nantinya ditemukan pelanggaran ataupun pernyataan ini tidak benar, saya siap menempuh jalur hukum sesuai peraturan yang berlaku. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pidie, 03 Desember 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

 

Muhammad Ansori

3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan

contoh surat pernyataan kesanggupan menerima kontrak

Surat kesanggupan merupakan salah satu contoh surat yang berisi pernyataan kesanggupan Anda untuk melakukan hal-hal tertentu yang berkaitan dengan pekerjaan.

Sebagai contoh, Anda dipindahkan ke bagian lain, atau Anda diberi tugas tambahan.

Surat ini menjadi bukti bahwa Anda siap untuk menjalankan tugas baru tersebut.

Jenis surat ini tidak mengharuskan Anda untuk membubuhkan materai.

Namun jika perusahaan mempersyaratkannya, Anda harus menggunakan materai agar surat tersebut mempunyai kekuatan hukum.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

 

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Abdul Qadir
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir: Bandung, 13 April 1990
Alamat: Jl. Mawar No. 23 Bandung

Dengan ini menyatakan sanggup untuk ditempatkan pada posisi staf marketing di PT. Nusa Karya. Adapun jabatan sebelumnya sebagai staf produksi bersedia untuk dilepaskan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bandung, 04 Januari 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

 

Abdul Qadir

4. Contoh Surat Pernyataan Perjanjian

contoh surat pernyataan menerima kontrak

Pada dasarnya surat pernyataan perjanjian dibuat dengan tujuan agar perjanjian tersebut mempunyai kekuatan di mata hukum.

Apabila dikemudian hari timbul sengketa atau masalah, surat tersebut bisa dijadikan bukti otentik untuk menyelesaikan perkara.

Selain itu, surat perjanjian juga dibuat agar kedua belah pihak memahami dan dapat menjalankan isi perjanjian dengan baik.

Surat perjanjian wajib diketahui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Ketika membuat surat perjanjian, pastikan isi perjanjian tercantum dengan jelas dan dipahami oleh pihak pertama dan pihak kedua. 

SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Nurul Husna
No. KTP: 3404758739370001
Alamat: Gang Melati No. 56 Wates Kulon Progo
Jabatan: Manager

Dalam hal ini bertindak dan atas nama PT. Karya Mandiri yang akan disebut Pihak Pertama.

Nama               : Joni Saputro
No. KTP           : 340465909780002
Alamat             : Jl. Bantul No. 45 Yogyakarta

Pada kasus ini, bertindak atas nama pribadi yang disebut pihak II (Pihak Kedua).

Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan perjanjian yakni Perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai berikut:

PASAL I

Pihak Kedua akan menerima pekerjaan dari Pihak Pertama berupa pembangunan gedung parkir dengan ukuran 40 m2x 50 m2 selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak penandatanganan surat perjanjian.

PASAL II

Material yang diperlukan menjadi tanggung jawab dari Pihak Kedua dengan persetujuan Pihak Pertama dan menggunakan material berkualitas.

PASAL III

Pihak Kedua menerima gaji dari Pihak Pertama sejumlah Rp 500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) dalam tiga tahap pembayaran. Tahap pertama dilakukan saat penandatanganan surat perjanjian sebesar Rp 150.000.000,00 (seratus lima puluh juta rupiah), tahap kedua dilakukan setelah proses pekerjaan mencapai 50% sebesar 250.000.000,00 (dua ratus lima puluh juta rupiah), dan sisanya akan dibayarkan maksimal dua hari setelah pekerjaan diselesaikan oleh Pihak Kedua.

PASAL IV

Pihak Pertama berhak untuk tidak melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua apabila di kemudian hari Pihak Kedua tidak menyelesaikan pekerjaan tepat waktu.

Demikian surat ini dibuat tanpa dengan paksaan dari berbagai pihak manapun.

Kulon Progo, 4 Agustus 2018
Yang membuat perjanjian,

Pihak Pertama

 

 

Nurul Husna

Pihak Kedua

 

Joni Saputro

5. Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah

contoh surat pernyataan belum menikah CPNS

Beberapa lowongan pekerjaan mempersyaratkan para pelamarnya untuk membuat surat pernyataan belum menikah.

Surat ini dibuat sebagai bukti bahwa pelamar memang benar-benar berstatus lajang dan belum menikah baik secara adat maupun agama.

Dalam beberapa kasus, surat pernyataan belum menikah diketahui oleh pejabat pemerintah setempat seperti Kepala Desa.

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Stephanie Wongso
Jenis Kelamin: Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir: Surabaya, 15 April 1991
Agama: Kristen
Pekerjaan: Karyawan Swasta
Alamat: Jl. Soekarno No. 67 Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menikah baik secara hukum agama, adat, ataupun hukum negara. Oleh karena itu saya menyatakan bahwa saya benar-benar berstatus lajang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka hukum sesuai undang-undang yang berlaku.

Surabaya, 13 Februari 2017
Yang menyatakan,

 

Stephanie Wongso

6. Contoh Surat Pernyataan Bermaterai

contoh surat pernyataan bermaterai 5000

Pada dasarnya ada banyak sekali jenis surat pernyataan bermaterai.

Pembubuhan materai pada surat pernyataan berfungsi untuk menegaskan bahwa surat tersebut mempunyai kekuatan hukum dan dapat diperkarakan apabila terjadi pelanggaran isi pernyataan.

Berikut ini contoh surat pernyataan kepemilikan usaha yang disertai materai 6.000.

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN USAHA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Agus Rahmadi
NPWP: 87-23-990-10-932
No. KTP: 34040476839282947958
Alamat: Gg Dahlia No. 23 Umbulharjo Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar mempunyai sebuah usaha berupa warung internet bernama “YouNet” dengan alamat Jl. Mangkubumi No. 12 Yogyakarta. Apabila surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di muka hukum sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan apapun.

Yogyakarta, 30 Maret 2018
Yang membuat pernyataan,

 

Agus Rahmadi

7. Contoh Surat Pernyataan Hutang Piutang

contoh surat pernyataan hutang piutang sudah lunas

Hutang-piutang merupakan salah satu transaksi yang cukup riskan.

Apalagi jika dilakukan dalam tempo waktu yang lama, kemungkinan terjadi sengketa sangat tinggi.

Surat pernyataan hutang bertujuan untuk mengantisipasi adanya perselisihan antara kedua belah pihak.

Surat ini dibuat, dipahami, dan disetujui oleh kedua belah pihak. Berikut ini contoh surat pernyataan hutang.

SURAT PERNYATAAN HUTANG

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Supriadi
No. KTP: 34344759706759
Alamat: Jl. Laksamana Suprapto No. 56 Magetan

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama: Marwoto
No. KTP: 347265894939293
Alamat: Jl. Laksamana Suprapto No. 70 Magetan

Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama menyerahkan satu unit motor senilai Rp 12.500.000,- (dua belas juta lima ratus ribu rupiah) kepada Pihak Kedua sebagai jaminan peminjaman uang sebesar Rp 20.000.000 (dua puluh juta rupiah). Pihak Pertama menyetujui untuk mengembalikan pinjaman dalam tempo waktu 3 bulan terhitung sejak perjanjian, dengan jatuh tempo pada 3 Maret 2019. Apabila Pihak Pertama mengembalikan uang pinjaman dengan lunas sebelum atau maksimal satu minggu setelah waktu yang telah ditentukan dalam perjanjian maka satu unit motor akan dikembalikan. Apabila Pihak Pertama tidak membayar hingga waktu yang telah ditentukan, Pihak Pertama berhak mengambil unit motor yang dimaksud dengan sisa pembayaran sebesar Rp 7.500.000 (tujuh juta lima ratus ribu rupiah) akan dimusyawarahkan kemudian.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Magetan, 03 Desember 2018

Yang membuat pernyataan,

Pihak Pertama

 

 

Supriadi

Pihak Kedua

 

Marwoto

8. Contoh Surat Pernyataan Perusahaan

contoh surat pernyataan perusahaan baju

Terkadang perusahaan perlu mengeluarkan surat pernyataan untuk beberapa keperluan.

Sebagai contoh, surat perusahaan di bawah ini berisi pernyataan resmi bahwa perusahaan akan mematuhi segala peraturan yang berlaku sebagai persyaratan untuk mendapatkan tender pengadaan barang dan jasa.

Surat pernyataan perusahaan biasanya dibuat oleh direktur atau petinggi yang berwenang.

SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN

Yang menyatakan di bawah ini:

Nama: Doni Kusuma
Perusahaan: CV. Bunga Pesona
Alamat: Jl. Medan Merdeka No. 3 Kota Mataram
Jabatan: Direktur

Bertindak atas nama perusahaan, untuk melakukan:

  1. Kami tunduk kepada ketentuan / peraturan yang tercantum dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang pengadaan barang dan jasa.
  2. Kami mematuhi segala peraturan perundang-undangan yang berlaku berkaitan dengan pelaksanaan pengadaan barang dan jasa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi persyaratan sebagai peserta pengadaan barang dan jasa untuk pemerintah.

Mataram, 5 September 2017
CV Bunga Pesona

Doni Kusuma

Direktur

9. Contoh Surat Pernyataan Perjanjian Pertanggungjawaban

contoh surat pernyataan perjanjian pertanggungjawaban menikah

Surat pertanggungjawaban biasanya dibuat untuk menyatakan tanggung jawab pimpinan terhadap sesuatu yang berlangsung pada instansi yang dipimpinnya. Dalam hal ini, surat pernyataan tanggung jawab dibuat oleh kepala sekolah terhadap dana bantuan.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Purwanto, S.Pd.
NIP: 1956301001
Jabatan: Kepala Sekolah
Alamat: Jl. Rusunawa III No. 56 Tangerang Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan dengan adanya Surat Perjanjian Bantuan Ruang UKS Nomor: XI/A.01/18 Tanggal 7 Agustus 2018 sebesar Rp 50.000.000 (lima puluh juta rupiah), saya bertanggungjawab atas kebenaran pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari administrasi, fisik, maupun keuangan. Segala akibat yang ditimbulkan di kemudian hari menjadi tanggung jawab kami.

Demikian surat tanggung jawab ini kamu buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 29 September 2018

Yang membuat pernyataan,

 

Purwanto, S.Pd.

10. Contoh Surat Pernyataan Diri

contoh surat pernyataan diri sehat

Surat pernyataan diri hampir sama dengan surat kesanggupan.

Surat ini dibuat sebagai bentuk kesanggupan untuk melaksanakan sesuatu sesuai peraturan yang dikeluarkan oleh instansi.

Berikut ini contoh surat pernyataan diri untuk pelamar CPNS.

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Muhammad Jamal
Tempat / Tanggal Lahir: Jakarta, 7 Oktober 1990
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Jabatan yang dilamar: Guru Muda Tk I
Pendidikan terakhir: S-1 Pendidikan IPA
Alamat sesuai KTP: Jl. Raya Marinir IV No. 5 Jakarta Selatan

Dengan ini saya menyatakan jika saya benar-benar mengundurkan diri dari seleksi CPNS tahun 2018 pada lingkungan pemerintah Prov. DKI Jakarta dengan formasi pelamar umum setelah dinyatakan lulus atau ketika proses menjadi CPNS atau saat pengangkatan dengan alasan apapun, saya bersedia mengganti biaya yang dikeluarkan oleh panitia penerimaan SPNS sebesar Rp 50.000.000 (lima puluh juta rupiah) yang akan saya setorkan kepada kantor BPK dan Aset Daerah Provinsi DKI Jakarta.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya serta sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran. Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap pernyataan dalam surat ini, saya bersedia menerima konsekuensi menurut hukum yang berlaku.

Jakarta, 3 April 2018

Yang membuat pernyataan

 

 

Muhammad Jamal

11. Contoh Surat Pernyataan Sekolah

contoh surat pernyataan SMP

Surat pernyataan sekolah mempunyai beragam jenis.

Setiap sekolah mempunyai kepentingan masing-masing untuk mengeluarkan surat pernyataan.

Surat biasanya dibuat oleh kepala sekolah sebagai pimpinan dari instansi tersebut.

Yang juga merupakan contoh dari surat pernyataan sekolah adalah surat pertanggungjawaban yang dibuat oleh kepala sekolah. Contoh di bawah ini merupakan surat yang menyatakan bahwa sekolah telah melampirkan data yang benar.

SURAT PERNYATAAN SEKOLAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Sujono, S.Pd.
Nama Sekolah: SD Negeri 1 Puri Indah
Alamat Sekolah: Jl. Babakan Baru No. 56 Kemayoran Jakarta Pusat

Dengan ini menyatakan bahwa:

  1. Data yang diberikan dalam dokumen terlampir adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
  2. Saya selaku kepala sekolah bertanggungjawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen terlampir.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan benar-benar dan dalam kesadaran pribadi.

Jakarta, 19 Mei 2018
Yang menyatakan,

Materai 6.000

 

Sujono, S.Pd.

 12. Contoh Surat Pernyataan Kesalahan

contoh surat pernyataan kesalahan mahasiswa

Setiap orang pasti melakukan kesalahan.

Namun jika kesalahan tersebut berhubungan dengan suatu instansi, Anda perlu membuat surat pernyataan sebagai bukti bahwa Anda mengakui kesalahan tersebut dan tidak akan mengulanginya lagi.

Meskipun surat ini tergolong surat pernyataan tidak resmi, ada konsekuensi yang harus Anda tanggung apabila mengulangi kesalahan di kemudian hari.

SURAT PERNYATAAN KESALAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Nensih
Jabatan: Staf Marketing PT. Maju Sejahtera
Alamat: Jl. Raya Muten 5 No. 108 Banyuwangi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini, Kamis, 15 Juni 2018, saya mengakui kesalahan berupa pelanggaran terhadap peraturan perusahaan, terutama mengenai tata tertib yaitu telat masuk kerja selama 3 hari berturut-turut sejak hari Selasa, 13 Juni 2018 karena kelalaian pribadi. Saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut.

Apabila dikemudian hari saya melakukan kesalahan yang sama, saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan dan hukum yang berlaku di perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadarann tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banyuwangi, 15 Juni 2018

Yang membuat pernyataan,

 

Nensih

13. Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

contoh surat pernyataan ahli waris anak

Surat pernyataan ahli waris memberikan informasi penting bahwa seseorang atau sekelompok orang benar-benar menjadi ahli waris yang bertanggung jawab terhadap segala peninggalan dari yang bersangkutan.

Surat pernyataan ini dapat digunakan untuk mengurus pembagian warisan maupun ketika terjadi sengketa antara orang tua dengan rekan bisnis, keluarga, maupun pihak lainnya.

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenar-benarnya adalah ahli waris dari Bpk. H. Soeharto Soedjono (Alm) yang meninggal dunia pada hari Jum’at, 8 Juli 2018 pukul 10.00 WIB di Yogyakarta. Sewaktu hidupnya beliau bertempat tinggal di Jl. Madukismo No. 205 Bantul Yogyakarta.

Selama hidupnya beliau menikah dengan Ny. Sutini dan memiliki 3 (tiga) orang anak dari hasil pernikahan tersebut, yang kemudian disebut sebagai ahli waris sebagaimana tertera:

Nama : Sutini (Istri), umur 70 tahun
Alamat: Jl. Madukismo No. 205 Bantul Yogyakarta

Nama : Setiawan (Anak Pertama), umur 50 tahun
Alamat: Jl. Madukismo No. 120 Bantul Yogyakarta

Nama : Rini (Anak Kedua), umur 45 tahun
Alamat: Jl. Raya Bantul No. 75 Yogyakarta

Nama : Budiono (Anak ketiga), umur 40 tahun
Alamat: Jl. Kabupaten No. 54 Yogyakarta

Demikian surat pernyataan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya di hadapan 2 (dua) orang saksi. Apabila terjadi masalah di kemudian hari, kami bertanggungjawab sepennuhnya untuk membebaskan dari segala tuntutan baik Secara Perdata maupun Pidana terhadap Pemerintah Kabupaten Bantul.

Bantul, 5 Agustus 2016

Ahli Waris:

  1. Sutini (Istri) ………………………………………………….
  2. Setiawan (Anak Pertama) …………………………………
  3. Rini (Anak Kedua) ………………………………………….
  4. Budiono (Anak Ketiga) …………………………………….

14. Contoh Surat Pernyataan Cerai

contoh surat pernyataan cerai gugatan

Ketika suami istri memutuskan untuk bercerai, surat pernyataan cerai merupakan dokumen yang diperlukan.

Surat ini menjelaskan bahwa kedua belah pihak telah benar-benar memutuskan untuk bercerai dan menyatakan bahwa keduanya tidak lagi mempunyai hubungan apapun kecuali yang berhubungan dengan anak.

Surat pernyataan cerai harus ditandatangani oleh kedua belah pihak, suami dan istri.

Surat ini juga membutuhkan saksi-saksi sehingga mempunyai kekuatan di hadapan hukum.

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : Jono
Tempat / Tgl Lahir: Padang, 14 Februari 1987
Pekerjaan: Guru
Agama: Islam
Alamat: Jl. Mangga Muda No. 11 Padang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : Tutik
Tempat/ Tgl Lahir: Wonosari. 3 April 1988
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Agama: Islam
Alamat: Jl. Mangga Muda No. 11 Padang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Kedua belah pihak, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua telah sepakat untuk bercerai serta mengakhiri hubungan sebagai suami istri dengan alasan tidak ada keharmonisan dalam rumah tangga. Dengan ini, kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun, kecuali hubungan dengan anak kandung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Yang membuat pernyataan

Pihak Pertama

 

Jono

Pihak Kedua

 

Tutik

Saksi-saksi

  1. Haryanto ( ……………………)
  2. Subagyo ( ……………………)
  3. Heri Sulistyo ( ……………………)

15. Contoh Surat Pernyataan Orang Tua

contoh surat pernyataan orang tua sudah pensiun

Seorang anak terkadang membutuhkan surat pernyataan orang tua / wali untuk dapat melakukan sesuatu yang berhubungan dengan sekolah ataupun pekerjaan.

Surat pernyataan ini berfungsi untuk memberikan keterangan bahwa kedua orang tua membenarkan perihal yang dimaksudkan seperti membenarkan bahwa sang anak sedang menempuh pendidikan, atau membenarkan bahwa anak akan mengikuti suatu kegiatan.

Surat pernyataan orang tua / wali mempunyai jenis yang berbeda-beda tergantung tujuan.

Contoh surat pernyataan di bawah ini menyatakan bahwa kedua orang tua menyetujui kegiatan yang akan diikuti oleh sang anak.

Anda juga bisa membuat surat pernyataan lain terkait jumlah penghasilan (untuk pengajuan beasiswa), pernyataan sikap, dan lain sebagainya.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah orang tua dari:

Nama: Denisa W.
Tempat / Tgl Lahir: Jombang, 6 Desember 1999
Agama: Islam
Nama orang tua: Muhammad Abdullah
Perguruan Tinggi: Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta
Fakultas: Hukum
Jurusan: Ilmu Hukum
NIM: 11004276
Alamat: Jl. Sayap Timur No. 145 Jombang Jawa Timur

Menerangkan bahwa nama yang tersebut di atas merupakan anak kami dan sedang menempuh pendidikan di Universitas Ahmad Dahlan Yogyakarta. Dengan ini kami menyatakan persetujuan kepada anak kami untuk mengikuti program Kuliah Kerja Nyata (KKN) Internasional di Malaysia yang diselenggarakan oleh pihak Universitas Ahmad Dahlan yang bekerja sama dengan Universitas Islam Malaysia.

Demikian surat pernyataan dari kami sebagai orang tua / wali agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

 

Jombang, 8 Maret 2018

Yang menyatakan,

Orang tua / Wali

 

Muhammad Abdullah

16. Contoh Surat Pernyataan Bebas Narkoba

contoh surat pernyataan bebas narkoba untuk SBMPTN

Ketika melakukan perekrutan pegawai, hampir setiap instansi pemerintah dan swasta mempersyaratkan surat pernyataan dan surat keterangan bebas narkoba.

Surat pernyataan bebas narkoba menegaskan bahwa Anda benar-benar tidak terlibat dalam penyalahgunaan obat-obatan terlarang.

Surat ini biasanya diperkuat dengan hasil laboratorium yang menyatakan bahwa Anda benar-benar bebas narkoba.

Surat pernyataan bebas narkoba bisa dibubuhkan materai agar memiliki kekuatan hukum.

Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran, maka instansi berhak untuk melakukan tuntutan terhadap Anda.

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Annisa Maulana
Tempat, Tanggal Lahir: Madura, 9 November 1991
Alamat: Jl. Raya Merdeka No. 65 Madura

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah mengkonsumsi dan terlibat dalam penggunaan atau pengedaran barang-barang terlarang seperti daam golongan obat-obatan (Narkotika, Psikotoprika, Zat Aditif) seperti yang telah ditetapkan.

Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar dan/atau ternyata di kemudian hari melanggar pernyataan, saya bersedia menerima konsekuensi dan dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

 

Madura, 7 Januari 2019
Yang membuat pernyataan

 

Annisa Maulana

17. Contoh Surat Pernyataan Jual Beli Tanah

contoh surat pernyataan jual beli tanah jakarta

Surat pernyataan jual beli tanah merupakan bukti tertulis adanya kesepakatan antara pihak penjual dan pihak pembeli untuk melakukan transaksi jual beli tanah.

Yang perlu diperhatikan ketika membuat surat pernyataan ini adalah adanya nama kedua belah pihak serta kesepakatan jual beli yang dibuat beserta keterangan lokasi tanah yang dimaksud.

Dalam pembuatan dan penandatanganan surat pernyataan jual beli tanah diperlukan dua orang saksi untuk menguatkan perjanjian tersebut.

Pihak pertama dan pihak kedua harus benar-benar mengetahui dan memahami isi surat pernyataan agar tidak terjadi persengketaan di kemudian hari.

Di bawah ini adalah contoh surat pernyataan untuk jual beli tanah.

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Gunadi
Umur: 50 Tahun
Pekerjaan: Karyawan Swasta
Alamat: Jl. Mangga No. 87 Jakarta Timur
Nomor KTP: 346487484488844

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama: Yuniarti
Umur: 40 Tahun
Pekerjaan: Guru
Alamat: Jl. Manggis No. 54 Jakarta Timur
Nomor KTP: 353774884840002

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Kedua belah pihak dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama selaku pemilik sah menyetujui untuk menjual kepada Pihak Kedua berupa:

Sebidang tanah pekarangan dengan lokasi Jl. Mangga No. 70 Jakarta Timur (sebelah toko Indomaret) dengan luas tanah kurang lebih 1.500 meter persegi.

Selanjutnya kedua belah pihak telah sepakat bahwa perjanjian jual beli Pihak Pertama dan Pihak Kedua berlaku sejak tanggal penandatanganan yang tertera pada surat perjanjian.

Jakarta, 30 April 2017

Pihak Pertama

 

 

Gunadi

Pihak Kedua

 

Yuniarti

Saksi-saksi

  1. Hendra
  2. Setiawan

18. Contoh Surat Pernyataan Kehilangan

contoh surat pernyataan kehilangan ktp

Kehilangan surat-surat penting seperti SIM, STNK, BPKB, dan lain sebagainya merupakan sesuatu yang cukup merepotkan.

Hal ini dikarenakan Anda diharuskan mengurus surat pernyataan kehilangan dari kantor kepolisian setempat.

Surat pernyataan ini menjadi persyaratan untuk penerbitan surat-surat yang baru.

Jadi, Anda tidak mempunyai pilihan lain kecuali membuat surat pernyataan tersebut.

Dalam surat kehilangan, yang perlu dicantumkan antara lain identitas pelapor, data surat yang hilang, waktu kehilangan serta perkiraan lokasi kehilangan.

Surat ini juga disahkan oleh kapolsek setempat yang kemudian bisa Anda gunakan ke Polres / Samsat untuk menerbitkan surat yang hilang.

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Jenita
Jenis Kelamin: Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir: Lamongan, 08 Januari 1988
Kebangsaan: Indonesia
Agama: Islam
No. KTP: 348564837730002
Alamat: Jl. Raya Gubeng No. 34 Lamongan

Bahwa telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) pada tanggal 17 Oktober 2018 di sekitar Jl. Cenderawasih. Adapun data STNK tersebut adalah:

Nama Pemilik: Jenita
Merk: Honda Beat
Tahun Pembuatan: 2016
Warna: Merah
No. Pol: L 3457 T

Demikian surat kehilangan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari laporan ini terbukti tidak benar, saya siap menerima konsekuensi dan ditindak dengan hukum yang berlaku.

Mengetahui,     Lamongan, 18 Oktober 2018

Kapolsek Setempat

 

 

Subagyo

Yang Menyatakan

 

Jenita

19. Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengulangi Kesalahan

perbedaan contoh surat pernyaataan dan keterangan tidak mengulangi kesalahan di sekolah

Melakukan kesalahan di sekolah maupun di kantor merupakan hal yang wajar.

Yang menjadi tidak wajar adalah jika Anda melakukannya beberapa kali berturut-turut.

Jika demikian, Anda mungkin diharuskan membuat surat pernyataan tidak mengulangi kesalahan.

Surat ini hampir sama dengan surat pernyataan kesalahan.

Surat ini berisi identitas pelaku serta pernyataan menyesal akibat kesalahan yang telah dilakukan.

Selain itu, dicantumkan pula bahwa pembuat surat tidak akan mengulangi kesalahan di hari kemudian.

Apabila terulang, yang bertandatangan siap untuk menerima konsekuensi dan hukuman yang berlaku di instansi tersebut.

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGULANGI KESALAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Rini Sumardi
NIP: 20127458004
Jabatan: Guru Muda Tk. I
Instansi: SD Negeri 1 Merapi
Alamat: Gg. Mawar RT 02 RW 32 Ngemplak Sleman Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dan mengakui bahwa saya telah melakukan pelanggaran peraturan instansi yakni bolos mengajar selama 5 hari berturut-turut. Saya mengakui bahwa perbuatan yang saya lakukan adalah kesalahan yang merugikan banyak pihak. Saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut di waktu yang akan datang. Apabila di kemudian hari saya melakukan pelanggaran dan melakukan kesalahan yang sama, saya siap menerima konsekuensi berupa hukuman / sanksi sesuai peraturan Pemerintah.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sungguh-sungguh tanpa paksaan dari berbagai pihak. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

 

Sleman, 6 Desember 2017

Yang menyatakan,

 

Rini Sumardi

 

20. Contoh Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan Di Mana Saja

contoh surat pernyataan bersedia ditempatkan di mana saja di papua

Ketika melamar sebuah pekerjaan, tentunya Anda sudah siap menerima segala konsekuensi apabila diterima.

Salah satu konsekuensi yang harus dihadapi oleh pegawai atau karyawan adalah bersedia untuk ditempatkan di mana saja.

Hal inilah yang membuat instansi atau perusahaan mewajibkan setiap pelamar untuk membuat surat pernyataan bersedia ditempatkan di mana saja.

Surat ini berisi kesanggupan pelamar untuk bekerja di unit manapun apabila telah dinyatakan diterima oleh perusahaan.

Dalam surat ini, pelamar menyatakan siap menerima hukuman atau sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh perusahaan apabila di kemudian hari terjadi pelanggaran isi surat.

Berikut ini contoh sederhana surat pernyataan bersedia ditempatkan di mana saja.

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang telah ditetapkan oleh perusahaan untuk calon karyawan / karyawati PT. Nusantara Jaya Tahun 2018, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Jayanti Setia
Tempat, Tanggal Lahir: Sorong, 7 April 1998
Jenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan Terakhir: S1 – Akuntansi
Status: Lajang
Alamat: Jl. Sorong Raya No. 76 Sorong Papua
No. Handphone: 085694030300

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja PT. Nusantara Jaya dan tidak akan mengajukan pindah sebelum masa kerja minimal 10 (sepuluh) tahun. Apabila di kemudian hari saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan pengadilan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Surat ini dibuat dengan keseriusan sehingga dapat digunakan sebaik-baik dan sebagaimana harusnya.

Sorong, 25 Januari 2018

Yang menyatakan,

 

Jayanti Setia

Cara Membuat Surat Pernyataan

perbedaan contoh surat pernyaataan dan keterangan
Sumber Gambar: manufactum.com

Anda telah menyimak beragam contoh surat pernyataan untuk berbagai keperluan seperti surat pernyataan kehilangan, surat pernyataan cerai, surat pernyataan jual-beli, dan lain sebagainya.

Kemudian Anda mungkin mempunyai pertanyaan mengenai bagaimana cara membuat surat pernyataan yang baik dan benar.

Pada dasarnya, surat pernyataan terbagi menjadi dua, yaitu surat pernyataan resmi dan tidak resmi.

Surat pernyataan resmi biasanya memiliki kekuatan hukum dan menggunakan materai.

Surat pernyataan resmi contohnya adalah surat tidak mengajukan pindah, surat kehilangan dari kepolisian, surat pernyataan yang disetujui oleh pejabat pemerintah, dan lain sebagainya.

Sementara itu, surat pernyataan resmi biasanya dibuat sebagai akibat dari pelanggaran yang dilakukan.

Misalnya, bolos sekolah atau tidak masuk kerja.

Yang bersangkutan membuat surat pernyataan untuk mengakui kesalahan dan tidak mengulangi di lain waktu.

Meskipun demikian, surat ini bukan termasuk surat resmi dan tidak mempunyai kekuatan hukum.

Sebelum membuat surat pernyataan, Anda juga perlu memahami bahwa surat pernyataan mempunyai pola khusus yang bisa Anda gunakan sebagai panduan ketika membuatnya.

Secara umum, surat ini terbagi menjadi bagian pembuka, isi, dan penutup.

Setiap bagian mempunyai ciri khas tersendiri sehingga membuatnya informatif serta mudah untuk dipahami.

Untuk lebih jelasnya, simak penjelasan lebih lanjut mengenai format surat pernyataan berikut ini.

  1. Judul

Surat pernyataan biasanya diawali oleh judul. Anda bisa menuliskan judul secara general dengan meniliskan “Surat Pernyataan” atau membuat judul yang lebih detail dengan menuliskan jenis surat tersebut seperti “Surat Pernyataan Hutang-Piutang”.

Penulisan judul bertujuan untuk memberikan informasi kepada pembaca bahwa surat tersebut merupakan jenis surat pernyataan.

Poin yang perlu diperhatikan ketika menuliskan judul adalah penggunaan huruf kapital dan ditulis pada bagian tengah atas.

Anda juga bisa menggunakan jenis tulisan tebal agar judul terlihat semakin jelas.

Apabila judul terlalu panjang, sebaiknya dijadikan dua baris alih-alih membuatnya dalam satu baris yang panjang.

  1. Pembuka

Bagian pembuka pada surat pernyataan umumnya sangat pendek dan hanya berisikan kalimat “Yang menyatakan di bawah ini”, atau “Yang bertandatangan di bawah ini”.

Anda bisa menyesuaikan bagian pembuka dengan keinginan.

Beberapa surat pernyataan juga mencantumkan penyebab dibuatnya surat tersebut, contohnya “Sehubungan dengan adanya kebijakan ….., saya menyatakan bahwa…”.

  1. Isi

Isi biasa juga disebut sebagai inti surat pernyataan.

Bagian ini biasanya mengandung sedikitnya 3 aspek yang meliputi identitas lengkap pembuat surat pernyataan dan keterangan mengapa surat tersebut dibuat.

Untuk beberapa jenis surat pernyataan seperti jual beli, hutang piutang maupun perjanjian yang melibatkan 2 pihak, surat juga harus mencantumkan objek atau materi yang ditransaksikan.

Hal ini bertujuan agar surat pernyataan menjadi jelas untuk kedua belah pihak.

Apabila dikemudian hari terjadi masalah atau sengketa, surat tersebut bisa dijadikan alat bukti yang sah dan mempunyai kekuatan hukum.

  1. Penutup

Bagian penutup surat pernyataan pada umumnya berisi tentang tempat dan tanggal pembuatan surat, nama pembuat / yang menyatakan, nama penerima (jika dibutuhkan), tanda tangan, saksi (jika dibutuhkan) dan materai (jika dibutuhkan). 

Download Surat Pernyataan

contoh surat pernyaataan mudah
Sumber Gambar: picbon.com

Jika Anda sedang membutuhkan contoh atau format surat pernyataan, jangan khawatir.

Kini telah tersedia berbagai contoh surat pernyataan yang bisa Anda temukan dan edit sesuai kebutuhan.

Format surat biasanya tersedia dalam bentuk .doc (Ms Word) sehingga memudahkan Anda untuk menyesuaikan informasi sesuai data pribadi Anda.

Surat Pernyataan Doc dapat Anda download di website ini. Anda juga bisa mencari di search engine lainnya.

Hanya dengan memasukkan kata kunci yang tepat, akan muncul beragam contoh surat pernyataan untuk berbagai macam keperluan.

Anda dapat mengikuti format yang tersedia, namun jangan lupa untuk mengganti beberapa informasi seperti data pribadi serta tanggal pembuatan.

Ini adalah cara yang paling mudah bagi Anda untuk membuat surat pernyataan.

Tidak perlu lagi repot-repot membuat surat pernyataan dan merangkai kalimat sendiri karena berbagai macam format telah tersedia dan siap untuk diunduh.

Download surat pernyataan yang Anda butuhkan hanya di sini.

Ringkasnya, surat pernyataan mempunyai banyak jenis dan bisa disesuaikan dengan kebutuhan.

Meskipun demikian, pada dasarnya setiap surat pernyataan mempunyai tujuan yang sama yaitu untuk menegaskan atau memberikan pernyataan yang sebenar-benarnya tentang suatu hal.

Surat ini terbagi menjadi surat resmi dan tidak resmi tergantung tujuan pembuatan.

Untuk membuat surat pernyataan yang baik dan benar, dibutuhkan pengetahuan mengenai format yang baik.

Surat pernyataan biasanya terdiri dari judul, pembuka, isi, dan penutup.

Dengan memperhatikan beberapa bagian tersebut, surat pernyataan yang Anda buat menjadi lebih runtut dan terorganisir.

Jangan lupa untuk menuliskan isi surat dengan jelas, informatif, dan mudah dipahami. Selamat mencoba!

Leave a Comment